若干焦点问题简答
Q&A

保胆、切胆手术由来已久，近些年却在医学界内部引起激烈争论，让广大病人无所适从。刘安重教授想用自己四十年研究治疗胆结石的实际经验体会和理论知识，对目前的切胆—保胆手术的历史和争议的焦点问题进行简要分析和回答。（仅代表刘安重教授个人观点，欢迎批评指正和交流）

32特殊类型的取石保胆手术有哪些？

目前，取胆囊结石最主要、最常用、最安全的技术设备和路径，仍然是腹腔镜胆道镜胆囊切开取石术。其它路径取石，仍然在探索中。
十二指肠子母镜逆行胰胆管胆囊管取石、经胃肠镜胆囊切开取石术、经皮经肝胆道镜胆囊取石术，这些特殊类型的胆囊取石术，相对操作困难，并发症增多，风险增加，适应症和成功率较低，仅限于一些特殊病人，应用范围受到限制。
由于内窥镜设备的不断进步，十二指肠子母镜（Spy-Glass）的子镜也可以进入胆总管和胆囊内，进行取石碎石操作。虽然优势明显，但十二指肠镜的诸多并发症也是非常明显的，其取石碎石的效率、路径曲折，操作也是明显受限的。因而，其适应症也是相对有限的。一般仅限于小结石和泥沙结石。结石取净率和残留率，都有待验证。
经胃肠镜胆囊切开取石术，是经带有操作孔的胃肠镜，经胃肠创孔进入腹腔，施行胆囊切开取石术。该手术争议大，主要涉及造成胃肠道人为损伤这个伦理问题，以及手术安全性问题。该手术仅服务于忌讳腹部瘢痕的演员和病人。
经皮经肝胆道镜胆囊取石术，是采用经皮经肝胆道镜技术，将胆道镜经过腹壁胸壁腹腔肝脏后，再进入胆囊进行取石操作。因该手术需要穿透胸腹腔和肝脏实质，路径复杂，特别是造成肝脏的损伤和出血，相较于腹腔镜仅仅穿透腹壁，还需要二期瘘管形成后，才能拔引流管，结束治疗，治疗周期长，其安全性明显降低，危险性明显增加，并发症明显增多，并且是不必要的增加，也存在避重就轻、舍近求远的伦理问题。因而，该手术受到明显限制，仅仅适用于腹腔黏连严重，胆囊难以显露的病人，如严重肠粘连，多次上腹部手术，或者身体很差，已经不适宜，或者难以承受腹腔镜手术的病人。
医患双方必须明白，腹壁上的截孔，与肝脏上的截孔，截然不同，此单孔非彼单孔，其风险性和安全性有天壤之别，必须十分慎重。

📌下期问答预告：
都是微创手术，取石保胆手术和胆囊切除手术哪个手术更安全？
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