取石保胆微创手术

若干焦点问题简答

保胆、切胆手术由来已久，近些年却在医学界内部引起激烈争论，让广大病人无所适从。刘安重教授想用自己四十年研究治疗胆结石的实际经验体会和理论知识，对目前的切胆—保胆手术的历史和争议的焦点问题进行简要分析和回答。（仅代表刘安重教授个人观点，欢迎批评指正和交流）

26预防胆囊结石残留有哪些措施？

胆囊结石残留的主要原因有：

1、泥沙结石没有清除干净；
2、壁内结石没有被发现，或者没有被清除；
3、胆囊管内的结石没有被发现和清除；
4、急性结石性梗阻性胆囊炎，胆囊明显增大，胆囊空间明显增大，结石在增大的胆囊内游荡，胆道镜遗漏。
针对以上原因必须采取相应措施：
1、腹腔镜胆道镜同时使用，保证腹腔内的压力，使用硬质胆道镜和鞘管技术。当冲洗液经鞘管进入胆囊，此时鞘管与体外相通，腹腔压力大于鞘管内和体外的压力，停止胆囊内冲洗后，胆囊内的液体或者泥沙结石、小结石，就会随着胆囊内的液体自动流出体外。如此反复几次冲洗，就可以将胆囊内的泥沙结石、小结石冲洗出胆囊，流出体外，而且非常干净。
2、壁内结石多是胆囊壁上的黑点，在冲洗干净胆囊内泥沙结石后，就可以清晰可见，非常便于使用硬质胆道镜取石钳抓取胆囊壁内的结石。
3、采用硬质胆道镜取出嵌顿于胆囊壶腹处的结石后，应使用纤维电子胆道镜，或者直径更细的一次性胆道镜，观察有无胆汁反流进入胆囊，在连接体外的鞘管下观察更好，因为鞘管的压力最低，胆囊管内的小结石，容易被倒流的胆汁冲入胆囊内。再将胆道镜进入胆囊管，甚至进入胆总管，确定胆囊管是否通畅？胆囊管、胆总管是否有小结石？
4、硬质胆道镜处理急性结石性梗阻性胆囊炎，更加得心应手，因为腹腔的高压力，可以将大胆囊压缩，容易观察胆囊腔内有无结石和凝血块残留，是减少术后结石复发的重要措施。
5、如果不能确定胆囊腔内包括壁内结石，以及凝血块已经被清除，可放置胆囊造瘘引流管，6-8周以后再次胆道镜检查和治疗，确定取净结石后再拔管。