肝内胆管结石又称为肝胆管结石，是胆道外科常见病和多发病，大部分患者都可以经过外科治疗达到较为理想的治疗效果。然而，临床上也见到部分肝内胆管结石病人病情复杂，难以治疗，有的还有良性疾病、恶性经过的趋势，这类肝胆管结石就属于复杂肝内胆管结石。目前学界对复杂肝内胆管结石的概念和范畴尚没有明确界定。有人认为，在左右肝管汇合部以上各分支胆管内形成的结石，不易一次性达到“祛除病灶、取净结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”治疗原则的肝内胆管结石属于复杂性肝内胆管结石，其特点为：结石分布范围广、解剖位置复杂、术后结石易残留等特点，是临床上治疗难度大、手术风险高和术后易复发的难治性胆石病。西南医院郑树国教授团队给复杂肝内胆管结石确定了一个大致的范围，将有以下临床病理改变的病人界定为复杂肝胆管结石病：（1）肝内胆管结石呈弥漫性分布；（2）合并肝门部胆管狭窄；（3）结石压迫和炎症等因素导致肝脏纤维化/萎缩，肝门变形、转位，出现严重的萎缩-增生复合征，或反复多次胆道手术等因素造成术区致密粘连，肝门显露及解剖困难；（4）合并胆汁性肝硬化、胆源性门静脉高压症、门静脉海绵样变、Caroli病或肝内胆管癌等；（5）特殊部位肝脏区段的肝内胆管结石，如尾状叶腔旁亚段、肝S8背侧亚段及S7段的肝内胆管结石等[郑树国，王星入。应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及对策。中国实用外科杂志,2024,44(3):270-273]。

上述定义和界定体现了复杂肝内胆管结石具有结石分布弥漫、病变复杂、肝脏病损严重、手术治疗难度大、结石残留率和复发率高等特点。本人根据上述观点结合文献复习概括复杂肝内胆管结石的特点如下：（1）弥漫性分布：左右肝管弥漫性分布的肝内胆管结石，无论切除哪一个肝叶或半肝甚至肝三叶均不能达到去除病灶的目的；能通过肝切除达到彻底治愈结石目的的肝内胆管结石不属于复杂肝内胆管结石。（2）病变复杂多样：如合并肝门部胆管狭窄或多个肝段肝管狭窄、严重萎缩增生综合征，应用切除病灶、取尽结石、解除狭窄及胆肠吻合等常规手术方法或多次手术均难以达到理想治疗效果。（3）肝脏病损结局严重：合并胆汁性肝硬化或严重门静脉高压时，各种常规手术均难以治愈肝内胆管结石病，这时唯一的治疗方法是肝移植。（4）治疗难度大：综合上述特点，常规手术治疗对复杂肝内胆管结石难以达到治疗目的，没有标准的手术治疗方案，疗效常常不能尽如人意，有良性疾病恶性经过的可能性。

对复杂肝内胆管结石就无能为力了吗？张继红医生团队在肝内胆管结石的治疗方面积累了丰富的临床实践经验，治疗了许多复杂肝内胆管结石。根据我们的经验结合文献复习，有的复杂肝内胆管结石是可以治愈的；即使难以完全治愈，但至少可以显著改善病人症状和预后。对复杂肝内胆管结石尚有以下治疗方法可供选择：

（1）联合肝叶切除：适合于病损（包括肝叶萎缩、胆管囊性扩张、胆管癌等）肝段切除后剩余肝体积尚能代偿肝功能者，前提是剩余肝脏肝管通畅或取尽结石、整形后通畅。比如：左外叶和右后叶萎缩，左内叶和右前叶肝管通畅或可以整形后通畅，可联合左外叶和右后叶切除术；患者左、右肝叶均萎缩，只有尾状叶正常且代偿性肥大、尾状叶肝管通畅，可只保留尾状叶而切除其余萎缩肝脏的肝脏大部切除术；中肝叶萎缩、左外叶与右后叶胆管引流通畅，可以行中肝叶切除术。

（2）肝门部胆管整形或肝胆管盆式整形后行胆肠吻合术：适合于合并肝门部胆管狭窄、左右肝管及肝段肝管狭窄的肝内胆管结石患者，胆肠吻合的前提是吻合口以上无胆管狭窄及结石残留，有经验的外科医生多应用降低肝门板、劈开正中裂、切除肝方叶等围肝门外科技术显露肝门部胆管，直视下进行肝门部胆管整形甚至肝段胆管整形。

（3）联合肝段切除、肝门部胆管整形、胆肠吻合术：适合于局部肝段病损严重需切除同时合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石患者。

（4）经皮肝穿胆管取石：适合于弥漫性肝内胆管结石而肝脏又无严重病损、多次手术难以取尽结石、病人不愿手术或不能耐受手术者。

（5）肝移植：可以彻底解决结石残留和肝脏不可逆毁损的问题，适合于合并胆汁性肝硬化和严重门静脉高压的终末期肝内胆管结石患者。