临床上发现黄疸时，必须明确黄疸是否属于梗阻性黄疸（定性）、梗阻部位在哪里（定位）和具体梗阻原因是什么（定因），然后才能有的放矢的进行治疗（对因治疗），达到治愈疾病的目的。简单地说，面对黄疸病人，医生首先要根据病史、症状、黄疸性状、胆红素、肝酶学、尿胆红素和尿胆原检查可初步确定有无梗阻性黄疸（详见本公众号文章“尿黄、眼黄、皮肤黄是怎么回事，怎么办？”），然后依据影像学检查找到胆道梗阻的部位，并进而找到引起胆道梗阻的原因，然后根据梗阻部位和梗阻原因不同采取不同的治疗方法。

一、定性诊断—明确是否梗阻性黄疸

在确认病人是黄疸（详见本公众号文章“尿黄、眼黄、皮肤黄是怎么回事，怎么办？”）后，医生要运用临床思维进一步确认梗阻性黄疸（定性诊断）。

1、有胆道梗阻的临床表现存在

（1）有胆道梗阻的症状

肝外梗阻者，胆石症、胆管炎常引起发热、腹痛、呕吐等症状，黄疸来去迅速；胰头癌和壶腹周围癌无典型的临床表现，有无痛性进行性加重的黄疸；皮肤瘙痒显著，可出现在黄疸之前。

（2）有黄疸和胆道梗阻的体征

皮肤和巩膜呈暗黄、黄绿或绿褐色，晚期呈褐色甚至黑色；肝内胆汁淤积可出现肝脏肿大；胆总管结石可引起胆囊肿大、压痛；壶腹周围癌可引起胆囊肿大、表面光滑、可移动、无压痛等特点（Courvoisier征）。

2、有胆道梗阻的特征性实验室阳性指标

（1）梗阻性黄疸的特征性胆红素增高

血中胆红素增高（严重者可超过171μmol/L，完全梗阻者超过342μmol/L），以结合胆红素为主（超过50%），胆红素定性试验呈直接反应。

（2）反映胆道梗阻的特异性肝酶和物质升高

反映胆汁淤积的肝酶和物质升高：血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高；脂蛋白-X大于300mg/dl多为肝外胆管梗阻；凝血酶原时间延长，但常能通过注射维生素K得以纠正。

（3）尿三胆提示胆道梗阻的存在

尿胆红素阳性，但尿胆原、尿胆素减少或缺如；粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色。

（4）其他指引梗阻原因的血清学指标

癌胚抗原(CEA)、糖链抗原199(CA-199),α糜蛋白酶升高，有助于恶性梗阻性黄疸的诊断。

3、有胆道梗阻的影像学表现

梗阻性黄疸的梗阻部位有肝内胆汁淤积、肝内胆管梗阻和肝外胆管梗阻。肝内胆汁淤积肝内胆管不扩张、肝脏体积增大。胆道梗阻就有胆管扩张，胆管开始扩张的位置就是胆管梗阻的部位。

二、定位诊断—明确胆道梗阻部位

 

任何原因所致肝内外胆道和毛细胆管阻塞，胆汁排泄不畅或受阻，均可发生胆汁淤积性黄疸，仅次于肝细胞性黄疸。依据影像学检查明确胆道扩张的起始部一般可以明确梗阻部位。在定性为梗阻性黄疸的前提下，外科性黄疸可以通过B超、CT、ERCP, PTC、静脉胆道造影发现肝内外胆管扩张的依据，且能较清楚显示各种胆胰病变的形态学变化。肝内胆汁淤积者各影像学检查均不能发现肝内外胆管扩张的依据；影像学检查发现肝内外胆管扩张、胆囊胀大、胰管扩张，说明胆道梗阻部位在壶腹部；如胆总管、肝总管、肝内胆管扩张、胆囊胀大、胰管不扩张，说明梗阻部位在中段胆管；如肝总管、肝内胆管扩张，胆总管、胰管不扩张，胆囊萎缩，说明梗阻部位在胆囊管水平；如肝内胆管扩张，肝外胆管及胰管不扩张，胆囊萎缩，说明梗阻部位在肝门部；如肝内外胆管均不扩张，胆囊不胀大，肝脏体积增大，说明肝内外胆管不扩张，肝内毛细胆管梗阻。

三、定因诊断—明确胆道梗阻的具体原因

根据病史、临床表现、实验室检查、影像学检查和诊断性治疗等可以明确梗阻性黄疸的原因。

1、病史

肝内胆汁淤积性黄疸者可能有药物、妊娠、肝炎等病史；肝外梗阻性黄疸病人常有胆道疾病的病史、胆道手术史等，恶性胆道梗阻性黄疸可能隐袭性起病。

年龄：新生儿梗阻性黄疸要考虑先天性胆道闭锁的可能，中青年人梗阻性黄疸考虑胆道结石、寄生虫感染可能性大，40岁以上梗阻性黄疸要注意恶性胆道疾病和壶腹周围肿瘤的可能。

性别：胰头癌、原发性肝癌以男性多见，胆囊疾病和原发性硬化性胆管炎女性更多见。

既往史：有胆绞痛史者要首先考虑胆管结石和胆道蛔虫症；有胆道手术史者应考虑胆道狭窄和结石再发。

个人史：注意饮酒史、用药史、疫区居住史、疫水接触史与黄疸的关系。

妊娠：妊娠晚期梗阻性黄疸注意肝内胆汁淤积和药物性肝损害。

发病急缓：胆道结石发病急、梗阻性黄疸间歇性发生、动性经过；恶性胆道梗阻发病隐匿，进展较快，为无痛性、进行性加重的梗阻性黄疸。

2、伴随症状

肝内胆汁淤积性黄疸者症状不典型，常无明显腹痛，突然出现梗阻性黄疸；

肝外梗阻者，胆石症、胆管炎常引起发热、腹痛、呕吐等症状，黄疸来去迅速；胰头癌和壶腹周围癌无典型的临床表现，常表现为黄疸进行性加深，且伴消瘦。

肝内胆汁淤积和肝外梗阻均有皮肤瘙痒显著，可出现在黄疸之前。

3、病人精神状态

肝内胆汁淤积综合征黄疸重而症状轻，病人食欲、精神状态均较好；肝外胆道梗阻者症状与黄疸几乎成正比。

4、化验检查

（1）脂蛋白-X

肝内、外胆管梗阻者脂蛋白-X可阳性增高，但大于3000mg/L时提示肝外胆道梗阻。

（2）肿瘤标志物

肝内胆汁淤积综合征不是肿瘤引起，一般胆胰肿瘤标志物阴性；癌胚抗原(CEA)、糖链抗原199(CA-199)、α糜蛋白酶升高，有助于恶性梗阻性黄疸的诊断。

（3）IgG4

IgG4对鉴别IgG4相关性胆管炎和胰腺炎有一定帮助。

（4）其他试验

如检查肝吸虫抗体可以帮助鉴别肝吸虫感染及相关并发症。

5、影像学检查

影像学检查的特征性表现可以帮助明确胆道梗阻部位（见定位诊断）和梗阻原因。

（1）B超、CT、MRI

可清楚显示肝脏大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变, 根据胆管扩张的起始部位可以明确病变部位，对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病具有重要临床价值。

（2）胆道造影

胆道造影可发现胆管结石，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张；经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解；经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位,也可了解胰腺有无病变。

无创的磁共振胰胆管造影(MRCP)可清晰显示胆管系统的形态结构，对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。

（3）放射性核素检查

对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。

6、超声内镜

鉴别胆道下端梗阻的良恶性具有一定价值。

7、激素试验治疗

肾上腺皮质激素试验治疗对肝内胆汁淤积有效，治疗4-5天胆红素降低40-50%则提示肝内胆汁淤积；对肝外胆管梗阻性黄疸无效或停药后很快上升。肾上腺皮质激素试验治疗对IgG4相关性胆管炎和胰腺炎也有效。

四、对因治疗—制定有效治疗方案

肝内胆汁淤积综合征激素试验治疗效果良好，不需外科手术治疗。肝内胆管梗阻和肝外胆管梗阻引起的黄疸需要手术干预才能治愈，称为外科黄疸。外科黄疸可见明显的肝内或/和肝外胆管扩张，激素试验治疗无效，必须经过外科手术干预或介入治疗才能治愈。

1、肝内胆汁淤积应行内科治疗

（1）病因治疗

肝内胆汁淤积应行内科治疗，通常利胆消炎护肝治疗，特别是糖皮质激素治疗可取得良好效果；药物引起者需停药；病毒性肝炎引起者需抗病毒治疗。肝内胆汁淤积综合征或手术前病人，对症处理可以消除病人不适。

（2）利胆治疗

思美泰、糖皮质激素、苯巴比妥、熊去氧胆酸等。

（3）瘙痒治疗

消胆胺、苯巴比妥、5-HT3受体拮抗剂、阿片类受体拮抗剂。

2、外科黄疸的手术治疗

手术是治疗外科黄疸最为有效的方法。诊断明确的胆道梗阻，应根据不同的原因采取不同的手术治疗方法进行治疗，基本思路是去除病变、解除梗阻、通常胆汁引流。

（1）良性胆道梗阻的外科治疗

良性胆管梗阻的外科治疗原则是解除胆道梗阻、修复和重建胆道。一般需去除胆道机械性梗阻（如最简单的胆道探查取石术）、疤痕性梗阻需切除狭窄疤痕组织后重建胆道，有时也可直十二指肠接在狭窄水平以上行胆肠吻合。具体手术方式依赖胆道梗阻的原因、时间、狭窄类型、程度、病理状态以及患者的一般情况而定。

胆管结石、胆道蛔虫等引起的胆道机械性梗阻应行胆道探查取石、T管引流术，这是最常见的胆道手术；

肝门部胆管梗阻应行高位胆管整形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术，必要时行左肝管空肠吻合、左右肝管空肠吻合或肝叶、肝段切除肝胆管空肠吻合。

中段胆管梗阻可以采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术和保留Oddi括约肌的胆管修复术。

胆管下端梗阻建议选择性施行胆总管空肠侧侧吻合术、经十二指肠Oddi括约肌成形术，年老、体弱不能耐受手术者可行内镜下Oddi括约肌切开（EST）。

对无法进行手术治疗的胆道梗阻可行通过介入手段行PTCD、胆道内支架植入术、胆肠内外引流术。这些方法本身可作为术前减黄的有效方法。

（2）恶性胆道梗阻的治疗

①根治性手术

手术原则是能根治性切除者切除肿瘤、重建胆道引流。不能切除者只能行姑息性胆道引流。

肝门部胆管癌应行肝门部胆管癌根治术，各型切除范围不一致，基本原则是整块切除肝外胆管、肝十二指肠韧带的脂肪、淋巴组织、胆囊、肿瘤浸润侧肝脏或尾状叶（未浸润者不切肝），使肝动脉、门静脉脉络化（骨骼化），然后行胆肠吻合。

中段胆管癌应行胆管癌根治术，即整块切除胆管、胆囊及肝十二指肠韧带的脂肪淋巴组织，使肝动脉、门静脉脉络化（骨骼化），然后行胆肠吻合。

壶腹周围癌（乏特壶腹癌包括十二指肠乳头癌、胆管下端癌、胰头癌、十二指肠癌）应行根治性胰十二指肠切除术。

微创手术的选择：各种手术方式在条件具备、技术成熟，符合无血、无菌、无瘤技术要求的前提下首选腹腔镜手术或机器人手术，但必须遵循“安全有效第一，微创手术第二”的原则。

②姑息性手术

对于部对肿瘤已经远或累及血管，无法切除，不能根治性切除者可行姑息性胆肠内引流术

③胆道内支架置入

对部分良性胆道狭窄者可行内支架治疗，胆道通畅后取出内支架。

对肿瘤已经远或累及血管，无法切除，不能根治性切除者，且不宜、不愿行姑息性手术引流者，可行胆道内支架置入术；对于预期生存时间较短的病例首选胆道内支架置入。

胆道内支架置入方法：根据梗阻部位和性质不同，胆道内支架置入可通过内镜或放射介入置入。一般胆道中下段梗阻通过内镜引导下胆道内支架置入较好，可同时获取病理学检查标本。胆道上端梗阻通过放射介入置入胆道内支架较好，虽然胆道中下段梗阻也可通过放射介入置入胆道内支架，但不能获得病理学检查标本。