八、胰十二指肠切除术的并发症（供青年医生学习和病人就诊时查阅参考）

手术后并发症是每个临床医生必须直面的问题。医学关系到病人、病情、医生、医疗四个基本因素，直接决定了医学的复杂性和不确定性。因此，尽管手术设计周密化、操作精准化、管理精细化，都不可能完全杜绝手术并发症的发生。虽然胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy, PD，即Whipple手术）是治疗壶腹周围肿瘤的标准术式，有经验的外科医生定然熟练掌握其操作技术，但其解剖复杂、涉及多器官切除与重建（胰腺、胆道、胃/十二指肠、空肠等），手术难度大、术后并发症发生率和死亡率高是不争的事实。随着外科技术不断提高、围手术期治疗进步、术式进一步完善、处理经验丰富以及影像学、介入医学、检验医学等不断发展，使 PD 术后并发症及病死率已明显下降，但总的并发症仍然高达30%～65%[周新红，曾长江，苏彧，等. 胰十二指肠切除术后并发症处理及预防[J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(2): 175-177]。因此，了解PD术后并发症的发生机制和防治策略是改善患者预后的关键。本文结合最新文献和个人经验，总结PD术后主要并发症的发生机制及防治策略，供广大青年医生学习参考，为广大患者理解PD手术复杂性和选择治疗方案提供更进一步的深度科普。

（一）术后出血（Postpancreatectomy Hemorrhage, PPH）

术后出血有腔外出血和腔内出血，即腹腔内出血和消化道出血。2007年国际胰腺外科组根据出血时间将PD术后出血分为早期出血和晚期出血；按出血部位分为腔内出血（指消化道出血）和腔外出血（指腹腔内出血），腔内出血以吻合口出血和消化道溃疡出血为主，多见于胃肠吻合口出血；腔外出血为术后动静脉出血及术区渗血。按严重程度，分为轻度出血和重度出血，轻度出血血色素降低<30 g/L，一般无需有创操作，仅需止血、输液、输血即可控制；重度出血血色素降低>30 g/L，需要介入栓塞、内镜止血或再次手术控制出血。

《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》指出，胰腺术后出血的危险因素存在于整个围手术期。（1）术前情况：高龄、男性、肥胖、低白蛋白血症、凝血功能差、多次腹部手术史等；（2）手术方式：相较于其他术式，PD术后出血的发生率更高，术中行扩大切除（如血管切除重建、联合器官切除），术中血管损伤及假性动脉瘤形成也是术后出血的危险因素；（3）术后并发症：主要包括吻合口漏和腹腔感染。

1、早期腔外出血（腹腔内出血）（≤24h）

最常见是胃十二指肠残端出血。

（1）发生机制

早期出血（≤24h）：多因术中止血不彻底、结扎线（夹）脱落、电凝焦痂脱落、吻合不缜密或凝血功能障碍。

（2）防治要点

①术中预防

精细操作、确切止血是关键。血管残端双重结扎（建议使用不可吸收缝线），腹腔镜下先用不可吸收线结扎后再用结扎夹结扎。

胰瘘高危患者覆盖大网膜或生物材料隔离血管与吻合口，防治漏出胰液对血管的腐蚀。

②术后处理

早期发现：监测生命体征，观察腹部体征及胃管、腹腔引流液的颜色及引流量，动态监测血色素的变化多能早期发现术后出血。一旦发现出血需积极抗休克治疗，同时采取行之有效的止血措施。

手术探查：对于血流动力学不稳定的早期腔外出血（通常出血量＞1000ml/24h），则应积极手术，探查可疑出血部位，如胃十二指肠动脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及其属支。若未找到明确出血点，对可疑出血部位也应结扎或缝扎。

2、早期腔内出血（消化道出血）

（1）发生机制

胃肠吻合口、胰肠吻合口、胆肠吻合口血管损伤或溃疡以及应激性胃溃疡均可导致消化道出血，多见于胃肠吻合口出血；肠道菌群失调、凝血机制障碍也是消化道出血的原因。

（2）防治要点

①术中精细操作，注意吻合条件（血供、张力、组织状态等）仍然是预防胃肠吻合口出血的关键之一。

②一旦发生腔内出血，应用制酸剂、维生素K、止血药，可同时予以冰盐水及肾上腺素稀释液胃内冲洗。若保守治疗无效，则应早期胃镜介入止血；胃镜难以到达，则应早血管造影（DSA），试行动脉栓塞止血。若内镜治疗及介入治疗无效，则应积极手术。

针对胃肠道内出血（如吻合口溃疡）或假性动脉瘤破裂，优先选择血管栓塞。出血迅猛者需急诊手术止血。

3、迟发性腔外出血（晚期腔外出血）（＞24h）

（1）发生机制

多发生于术后7天左右，常继发于胰瘘、胆瘘或腹腔感染导致血管腐蚀性损伤（如胃十二指肠动脉残端），最常见的原因是胰瘘；术中结扎不当引起动脉壁损伤导致假性动脉瘤破裂出血也不少见。 

（2）防治要点

①清扫淋巴结及骨骼化血管时避免血管壁的损伤可有效预防迟发性出血。高质量的消化道重建防止吻合口瘘也是预防迟发性腔外出血的关键措施。

②前哨出血的处理

值得重视的是前哨出血[许鑫森, 王许安, 陈炜, 等.  胰十二指肠切除术后各种并发症的处理要素与方式 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(46) : 3658-3662]：有4%~7%的迟发性出血患者会出现“前哨出血”，表现为无明显诱因的引流管少量出血，一般无临床症状，但有30%~70%的患者会于数小时至数天后发生大出血。因此，对于出现“前哨出血”的患者，建议立即行增强CT检查和DSA，DSA对于假性动脉瘤或胃十二指肠动脉等动脉性出血可以置入覆膜支架或栓塞止血。因此，观察腹腔引流液的性状和量是外科医生的必修技艺。

③手术治疗

若保守治疗无效，且介入治疗失败，则应积极手术。此时手术困难，除解决出血问题，还需要处理胰瘘、胆瘘等问题，通畅腹腔引流。

4、迟发性腔内出血

（1）发生机制

迟发性腔内出血多见于消化道溃疡。

（2）防治要点

①胃镜或介入止血

此类患者应及早行胃镜检查，多数患者能够通过胃镜成功止血，必要时介入止血，同时抑酸剂、止血药。

②手术治疗

对于内镜止血或DSA止血失败、出现血流动力学不稳定的迟发性腔内出血患者，才需考虑再次手术。

（二）胰瘘（Pancreatic Fistula）

胰瘘是指胰管破裂后胰液通过非生理途径与外界沟通。PD术后3 d，引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限的3 倍以上，并伴有相应临床表现，即可认为存在胰瘘。

国际胰腺手术研究小组（ISGPS）将胰瘘分为三级：A级，生化漏（非胰瘘）指术后引流超过3 d但未超过21 d，无需改变临床决策；B级胰瘘是指引流时间超过3周，需要改变临床决策，如需经皮穿刺引流或内镜引流，或因出血需行血管造影；C级瘘是指需二次手术或者出现器官衰竭、死亡等严重事件（如合并严重出血、感染、内脏穿孔等情况）。

1、发生机制

胰瘘是PD术后最常见（10%-30%）且最危险的并发症，基本机制是胰腺残端与空肠吻合口（胰肠吻合）愈合不良，导致胰酶外渗。

危险因素包括： 

①胰腺质地：软胰腺（纤维化程度低，胰管细小）是独立危险因素（胰液分泌量高，吻合难度大）。  

②胰管处理不当：胰管未充分显露或支撑管脱落。

③吻合技术：张力过高、血供不良或黏膜对合不齐。  

④术中出血量大也是术后胰瘘发生的诱因之一。

⑤高危病理学类型。

通常认为，胰腺质地软、胰管较细、术中出血和高危病理学类型均是胰瘘的高危因素。

2、防治策略

（1）技术创新

高质量的胰肠吻合是避免胰瘘的前提。胰肠吻合方式：应用手术者最熟练的吻合技术是避免术后胰瘘发生的关键之一。根据胰腺质地、胰管大小等选择改良Blumgart法、套入式吻合（Invagination）等吻合技术（详见本公众号文章《谈谈胰十二指肠切除术（四）》之胰肠吻合技术关键与技术改良）。

胰管支撑管：术中置入胰管支架可降低胰瘘高危患者PD术后临床相关胰瘘的发生率。置入硅胶管妥善固定并引流至肠腔，一般应超过胆肠吻合口，以减少胰管压力、防止胰酶于胰肠吻合口处激活。

（2）围术期药物

术后使用生长抑素类似物（如奥曲肽），抑制胰液分泌。

（3）术后监测

引流液淀粉酶＞正常血清值3倍（术后第3天）可诊断胰瘘（ISGPF标准），及时保持引流畅通，必要时行内镜下支架置入或手术修补。

（4）胰瘘的治疗

通畅引流是治疗的首要原则，因此术中胰肠吻合口处留置腹腔引流管至关重要，保持引流通畅（持续负压引流或双导管冲洗引流）是治疗胰瘘最重要的措施。

其他治疗包括控制感染、抑制胰腺外分泌、营养支持、超声介入及手术干预。

对于生化漏，一般采用早期需禁食、胃肠减压，抑制胰酶分泌（生长抑素）、加强营养支持等治疗外，无需特殊处理。对于B级瘘，若术后腹腔引流不畅，影像学检查提示胰周积液，则需行B超或CT引导下的穿刺引流。对于C级瘘，则可能需要二次手术干预，包括术中止血、胰腺内引流、外引流、胰腺次全切除等。

生物可降解支架、组织胶封闭胰肠吻合口、人工智能预测模型（如基于术前CT的胰瘘风险评分）可能是未来降低并发症的重要方向。

张继红医生在院内外治愈了各种来自全国各地的复杂胰瘘患者，对胰瘘的治疗积累了丰富的临床实践经验。详细了解胰瘘的防治，参阅本公众号后续文章《胰瘘可怕吗？——谈胰瘘的诊断与治疗》。

（三）胃排空延迟（Delayed Gastric Emptying, DGE）

术后无胰瘘、胆瘘及腹腔残余感染，无机械性梗阻，无水电解及酸碱平衡紊乱，无引起胃排空障碍的基础性疾病如糖尿病等，留置胃管或不能耐受常规进食超过10天即可诊断为PD术后胃排空延迟。

1、发生机制

术后胃动力障碍（发生率20%-30%），与迷走神经损伤、吻合口水肿或术后炎症反应相关。术后胰瘘、脓毒症是胃排空延迟的独立危险因素；体重指数大、糖尿病是胃排空延迟的危险因素；年龄、手术时间、手术入路等因素可能与胃排空延迟相关；是否保留幽门与PD术后患者是否发生胃排空延迟无影响[《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》]。

2、防治措施

（1）胃肠动力药物

如红霉素（胃动素受体激动剂）联合甲氧氯普胺等。 

（2）营养支持

早期肠内营养（包括鼻空肠管）联合胃肠减压，避免长期禁食，促进胃肠功能早期回复。

（3）早期活动

根据现代快速康复外科（ERAS）的理念，早期下床活动不仅可增加肺活量、改善血液循环，还可促进胃肠蠕动功能早期恢复。

（四）胆瘘（Biliary Fistula）

PD术后3 d，引流液胆红素浓度高于血清胆红素浓度的 3 倍以上，或因胆汁积聚或胆汁性腹膜炎而需进行介入引流或手术干预，即可诊断为胆瘘。

1、发生机制

在危险因素（胆肠吻合口张力过高、胆管血供不足（如肝动脉变异）或感染）的作用下胆肠吻合口愈合不良，出现漏口，胆汁从吻合口漏出。

2、防治重点

（1）术中细节

良好的胆管断端血供、适宜的缝合针距、无吻合口张力、选择可吸收缝线等，可能降低胆瘘发生率。确保胆管残端血供，胆管-空肠黏膜对合精确尤为重要，必要时放置T管引流（详见本公众号文章《胆肠吻合的手术原理与应用要点》）。

（2）术后管理

①保持引流通畅

是治疗胆瘘的首要原则，保持原引流管引流通畅，需要时超声或CT引导下经皮肝穿胆管引流（PTCD），可以有效降低胆道内压力，减缓腹腔内胆汁积聚，促进持续性胆瘘的愈合。必要时联合支架置入可有效控制瘘口，促进漏口愈合。

②手术治疗

当穿刺引流效果欠佳、病情进一步恶化，可能造成严重的腹腔感染甚至感染性休克，需要再次手术，清洗腹腔，瘘口周围建立充分的外引流，并适当修补瘘口[胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)]。

③加强营养、控制感染

这是治愈各种消化道瘘的前提条件，胆瘘也不例外。

（五）胃肠吻合口瘘

随着吻合器的应用，PD术后胃肠吻合口瘘已较少见。腹腔引流管有胃肠内容物引出，口服美兰或造影剂，或从引流管、瘘口逆行注入造影剂造影有助于胃肠吻合口瘘的诊断。

1、发生机制

术前低蛋白血症、吻合口水肿、缝合技术不佳、吻合口缺血坏死、吻合口血肿感染或吻合口脓肿破溃均易导致胃肠吻合口瘘的发生。

2、防治要点

（1）术前术中

术前营养达标，术中严格把控吻合技术和吻合条件（血运最为重要）。

（2）充分引流

发现胃肠吻合口瘘，保持引流通畅仍然是首要原则。对于较小的漏口，持续负压灌洗引流，并加强营养，多能愈合。

（3）手术干预

①出现急性腹膜炎者

应积极手术，寻找瘘口，冲洗腹腔，积极引流；瘘口是否修补应视瘘口的大小以及周围组织情况和血供情况而定。

②腹腔脓肿、全身中毒症状严重者

应在积极抗感染的同时切开引流，使用双套管持续负压吸引，直至瘘口缩小闭合。

（六）感染性并发症

1、腹腔感染

患者术后3 d出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续24 h以上，化验提示白细胞明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学提示腹腔积液，可基本诊断；若穿刺抽出脓液或检出细菌则可确诊[胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)]。

（1）发生机制

创面大、渗出液引流不畅、胰腺钩突残留、胰瘘、胆瘘、营养不良、免疫低下均是腹腔感染的原因。腹腔感染的危险因素为胰瘘及吻合口漏，通常继发于胰瘘或胆瘘、腹腔引流不畅的情况；预后主要取决于患者的基础情况、初始干预时间、感染源控制情况等。

（2）防治要点

需早期广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）联合影像引导下穿刺引流，引流液细菌培养，根据药物敏感试验选择抗生素，加强营养支持治疗。

对于严重胆瘘、胃肠吻合口瘘的患者，若穿刺引流效果不佳，则需手术干预，通畅引流。

2、肝脓肿

PD术后肝脓肿是少见并发症但系潜在致命性疾病，临床上有典型肝脓肿表现，不及时治疗可导致脓毒血症、肝功能衰竭、感染性休克等导致患者死亡。对疑似病例行早期增强CT或MR检查可以确诊。

（1）发生机制

目前研究认为PD术后肝脓肿主要与肝脏动静脉损伤以及反复胆道逆行感染有关。在手术、化疗、营养不良等免疫力低下的情况下更易发生。

（2）防治要点

①预防的关键是防止医源性损伤，包括肝动脉系统和门静脉/肠系膜上静脉损伤，有变异和肿瘤侵犯时更应注意避免损伤，重建时需注意防止门静脉系统血栓形成。

②一旦确诊为肝脓肿，应早期、足量、足程使用抗生素，并今早超声引导下脓肿穿刺引流。无法穿刺引流才选择手术引流。

通畅胆汁引流也是防治肝脓肿的必要措施。

3、切口感染

肥胖或糖尿病患者风险高，术中严格无菌操作，术后切口负压封闭技术（NPWT）可降低发生率。

（七）乳糜瘘

PD术后乳糜瘘发生率不高，其发生与淋巴管损伤、破裂或回流受阻有关。胰腺术后引流液呈乳白色，液体中三酰甘油浓度超过100mg/L（1.2mmol/L）时即可诊断为乳糜瘘。但肝性淋巴漏出液的脂溶性维生素和三酰甘油被肠淋巴干吸收，颜色较清晰，三酰甘油含量正常。肝性淋巴漏的漏出量最大，主要表现为腹胀、水电解质平衡紊乱、营养不良、免疫力下降、脓毒血症，甚至死亡；合并细菌感染时出现腹痛。磁共振淋巴造影和结内淋巴管造影有助于乳糜瘘诊断，但不能提示肝淋巴漏。

1、发生机制

乳糜瘘发生的根本原因在于淋巴管损伤、破裂或回流受阻。根治性胰十二指肠切除术通常需要大范围的淋巴结廓清，骨骼化血管，特别是主动脉旁、腹腔干根部和肠系膜上动脉根部淋巴结时，极易破坏淋巴主干和损伤较大的淋巴管，随着机体营养状态的改善，大量的乳糜样体液从淋巴管断端或损伤处漏出，形成乳糜漏。恶性程度越高，清扫范围越广泛，术后发 生乳糜漏的可能性越大。

《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》指出：乳糜瘘的危险因素包括广泛淋巴结清扫、骨骼化血管、血管切除与重建、胰瘘、合并糖尿病、门静脉或肠系膜静脉血栓形成等。

2、防治要点

（1）预防

关键在于术中对肠系膜血管和门静脉系统进行血管处理及清扫淋巴结时需轻柔，应做钝性分离，疑有管道结构应予以结扎（超声刀凝闭有风险）。

（2）保守治疗

通畅引流，肠内外营养加等待，同时限制脂肪摄入，使用生长抑素类药物。大多数低流量的乳糜瘘（<500 ml/d）可以通过保守治疗手段得到有效控制。

（3）介入治疗

当患者出现淋巴漏两周以上、术后1周内引流量超过1L/d、出现相关代谢并发症等情况时，需及时介入手术干预。经皮肝淋巴管造影技术是治疗肝性淋巴漏的一种新型微创技术，经淋巴结注入显影剂，识别渗漏部位并注入硬化剂封堵，即使未发现渗漏部位也可于门静脉系统周围注射硬化剂试行堵塞。

（4）手术治疗

保守治疗结合介入治疗多能治愈乳糜瘘，只有上述治疗失败的顽固性淋巴漏，才需手术治疗。术前仍需借助淋巴结造影以大致确定渗漏位置或缩小渗漏范围，便于术中针对性探查与缝合[刘小慧，冯运章。胰十二指肠切除术后少见并发症的认识与防治策略。中华胰腺病杂志,2024,24（6）：406-412]。腹水-静脉分流可用于治疗腹膜后淋巴结清扫术后乳糜瘘，适用于一般状态欠佳或未能找到乳糜瘘位点的患者[《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》]。

《胰腺术后外科常见并发症防治指南（2022）》根据临床表现、治疗策略和住院时间将乳糜瘘分为三级：（1）A级：无相关临床症状，不需特殊处理或仅需限制性经口饮食，乳糜瘘持续时间<7 d；（2）B级：通常需要以下治疗之一：①限制性肠内营养或全肠外营养；②需长时间保留外引流管或需经皮穿刺置管引流；③需要药物治疗（生长抑素及其类似物、抗菌药物等）；（3）C级：症状严重，需要行除经皮穿刺以外更多的有创治疗，或转入重症监护室治疗，甚至导致患者死亡。若B级乳糜瘘再入院需介入、手术等侵入性治疗，也定义为C级。

（八）肝功能衰竭

PD时由于肿瘤容易侵犯血管和血管变异，容易引起肝动脉、门静脉损伤导致术后肝脏梗死及肝脓肿，有时导致术中大出血、术后发生严重感染等并发症，加之病人基础肝病和术前处理诸因素存在，可能引起肝功能衰竭，甚至导致病人死亡，值得重视。

1、发生机制

（1）血管损伤与缺血性肝损伤

肝动脉损伤：PD术中需清扫肝十二指肠韧带及周围淋巴结，易误伤变异的肝动脉（如发自肠系膜上动脉的右肝动脉或副肝动脉）。若术中未能识别或保护这些血管，可能导致肝脏血供不足，引发肝梗死，进而发展为肝脓肿或肝衰竭。

门静脉狭窄或血栓形成：门静脉在术中可能因牵拉、压迫或术后炎症反应导致狭窄或血栓形成，进一步加重肝脏缺血。门静脉血流减少可导致肝细胞缺氧和代谢功能障碍，甚至诱发肝衰竭。

（2）术后感染与脓毒症

胆漏与肝脓肿：PD术后胆漏是常见并发症，胆汁渗漏至腹腔可引起腹腔感染；肝脏局限性缺血坏死引发肝脓肿。肝脓肿不及时治疗可导致脓毒血症、肝功能衰竭[刘小慧，冯运章。胰十二指肠切除术后少见并发症的认识与防治策略。中华胰腺病杂志,2024,24（6）：406-412]。感染产生的内毒素和炎症介质可加重肝脏损伤，并通过全身炎症反应综合征（SIRS）导致多器官功能障碍，包括肝衰竭。肠球菌、克雷伯菌及真菌是PD术后肝脓肿的常见病原体，多重耐药菌感染进一步增加治疗难度。

感染性休克与肝缺血再灌注损伤：脓毒症状态下，全身低血压和微循环障碍可加剧肝脏缺血，同时内毒素激活Kupffer细胞释放炎性因子（如TNF-α、IL-6），直接损伤肝细胞并抑制肝再生能力。

（3）术前肝功能储备不足

基础肝病的影响：若患者术前存在肝硬化、脂肪肝或病毒性肝炎，其肝脏再生能力及代偿功能显著下降。PD术后易发生急性肝衰竭。

化疗药物的肝毒性：术前接受奥沙利铂、伊立替康等化疗药物可能导致肝窦阻塞综合征（SOS）或肝纤维化，进一步损害肝再生能力，增加POHF风险。

（4）手术操作相关因素

肝胰十二指肠切除术时残肝体积不足，术后肝再生能力不足以代偿，易发生肝衰竭。

术中出血与输血：大量失血和输血可诱发凝血功能障碍、低体温及酸中毒，进一步损害肝脏微循环，加重肝细胞损伤。

（5）其他因素

免疫代谢失衡、药物性肝损伤等，叠加手术创伤后易进展为肝衰竭。

2、防治要点

术前纠正营养和减黄，在肝脏功能良好的情况下手术有利于术后肝功能恢复；术中避免肝动脉（包括异位肝动脉）和门静脉损伤、避免术中大出血是防止肝功能衰竭的关键措施；术后防治感染（特别是防止肝脓肿）、防治术后出血、防治门静脉血栓形成、必要的营养支持和护肝治疗是防治肝功能衰竭的重要措施，对于确切的肝脓肿需穿刺引流。

（九）PD远期并发症

远期并发症的发生与术中组织或器官切除具有密切关系。下面简述一下PD远期并发症的机理和治疗[梁兴，邵成浩.胰十二指肠切除术后远期并发症诊治[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(7):813-815,819]。

1、胰肠吻合相关并发症

主要是胰肠吻合口狭窄，较少见。发病时间在PD术后1个月至10年不等当。PD术后出现上腹钝痛、反复发作的急慢性胰腺炎、脂肪泻（胰腺外分泌功能不全）及消瘦、血糖升高（胰腺内分泌功能不全）时应考虑胰肠吻合口狭窄可能。确诊依靠CT及MRCP检查。

（1）发生原因与机制

①病人术前有急慢性胰腺炎病史。②术后胰肠吻合口瘘、出血等导致周围组织水肿、炎症、纤维化形成、瘢痕增生。③术中胰腺质地软、胰管<3 mm、胰肠吻合口黏膜对合不良，或胰腺断面出血多次电凝止血者。④肿瘤复发等。

（2）治疗

①首选内镜手术

内镜下可对胰肠吻合口进行球囊扩张、支架置入、吻合口处胰管结石取出等治疗。

②手术治疗

内镜治疗无法达到治疗目的时可考虑手术治疗，包括胰肠吻合口拆除重建、胰管纵行切开胰管空肠吻合术、胰胃吻合术、残胰全切除术等等。

2、胆肠吻合相关远期并发症

胆肠吻合相关的远期并发症有胆肠吻合口狭窄、胆管炎反复发作、胆管结石、肝脓肿等。本文主要介绍胆管炎和胆肠吻合口狭窄。胆管炎是PD术后最常见的远期并发症，多数非狭窄性胆管炎经抗炎、保肝、利胆等药物治疗后可缓解，但易反复发作。而胆肠吻合口狭窄可发生在PD术后1个月至9年，主要表现为反复发作的胆管炎。

（1）发生原因及机理

①胆肠吻合条件和技术不良，如胆管血运不良、胆管直径过细、黏膜吻合对合欠佳、吻合口张力过大均易导致胆肠吻合口狭窄的发生；②不可吸收吻合材料刺激吻合口炎性增生；③去除了Oddi括约肌生理屏障；④胆肠吻合口附近肿瘤复发。

（2）临床表现

其临床症状与原发性胆管炎及胆道梗阻类似，主要表现为：反复发作的急慢性上腹痛、寒战和高热等，可伴有皮肤巩膜黄染及皮肤瘙痒、消瘦等症状，重者则可表现为重度黄疸、肝脓肿等。上腹部CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）对PD术后胆肠吻合口狭窄具有定性及定位意义。

（3）防治

①注意术中吻合条件和吻合技术，使用可吸收线吻合。

②胆肠吻合口狭窄的首选治疗方式胆道介入：采取经皮经肝胆道穿刺或经内镜下行球囊扩张术、取石、支架置入术等。

③再次胆肠吻合术：对于极少数介入或内镜治疗失败或无效的患者，则需要手术治疗，进行胆肠吻合口的重建。

3、胃肠吻合相关并发症

主要有胃肠吻合口溃疡和倾倒综合征等。倾倒综合征可发生于任何类型胃部手术，胃部切除越多，吻合口越大，发生率越高。本文重点介绍胃肠吻合口溃疡。

PD术后胃肠吻合口溃疡亦称边缘溃疡，主要表现为间歇性腹痛和黑便，少数患者可发生大出血和穿孔。胃肠吻合口溃疡的诊断主要依赖于胃镜检查。

（1）发生机制

①碱性消化液与胃酸成分在不同吻合口处比例失调，难以及时中和，致吻合口炎症;②胰液不足以中和胃酸。③胃部切除过少，不足以预防溃疡发生。④吻合口张力过大、吻合口血供较差、贫血、低蛋白血症、营养不良等。⑤胃肠吻合口附近肿瘤复发而致狭窄等。

（2）防治

①术式选择和胃切除范围需考量。预防吻合口溃疡的方法主要是适当缩短输入襻的长度并保持胰肠吻合口通畅，这样可以增加到达胃肠吻合口的碱性液体从而中和酸性胃液。

②质子泵抑制剂及幽门螺杆菌治疗可有效控制吻合口溃疡。

对于大部分患者，使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可以达到较好疗效。

③少数出血和穿孔患者需内镜止血和积极手术。

4、胰腺内外分泌功能不全

（1）发生机制

①手术切除胰腺组织过多，导致残余胰腺外分泌功能代偿不全。②术中神经及淋巴结清扫，导致神经-体液反射失调。③术后消化道重建导致胰液、胆汁、胃液分泌不同步，或混合不均，肠道pH值失常，消化酶失活。④十二指肠及部分空肠切除后，胆囊收缩素减少，胰酶分泌不足。⑤胰肠吻合口狭窄，胰液排出障碍，或反复的胰腺炎症，导致残余胰腺萎缩，功能不全。

（2）治疗

糖尿病：胰腺切除量＞50%时需监测血糖，胰岛素替代治疗。

脂肪泻：补充胰酶（如胰酶肠溶胶囊），低脂饮食调整。

5、营养代谢障碍

胃胆胰的切除和消化道重建，破坏了原有解剖生理关系，导致重要营养物质消化吸收障碍，引起营养代谢障碍。如铁/维生素B12吸收不良（胃切除后），可引起贫血，需定期补充。长期营养不良可引起脂肪肝（非酒精性脂肪性肝病）等。

（十）其他并发症

PD术后还有一些少见并发症，需在临床实践中予以关注。

急性胰腺炎：低龄、胰腺质软、手术时间长是PD术后急性胰腺炎的独立危险因素。一旦发生急性胰腺炎，应按治疗胰腺炎的原则进行处理。

胰管支架管相关并发症：胰管支架管引起胆道梗阻（胆管型并发症）、肠道损伤（肠型并发症）或脱落至胰管内引起相应急性胰腺炎（胰腺型并发症）等。虽然少见，但一旦出现也影响患者预后。避免该类并发症的关键是支架管的粗细、长短合适，理想的胰管支架管应不会掉入胰管内、超过胆肠吻合口但又能顺利通过肠道排出。既往有的老专家将胰管支架管通过肠道引出体外，病人完全恢复后拔出；也有少数专家主张不放支架管，但缺乏循证医学证据支持。

PD术后并发肺部感染、肾功能不全、原有伴发病的并发症以及多器官功能不全甚至多器官功能衰竭等罕见并发症，特别是对有伴发病的老年患者，治疗过程中也应高度重视，

PD术后并发症的防治需多学科协作与个体化策略，贯穿“术前评估-术中决策-术后管理”围手术期全过程。术前优化患者状态（如黄疸引流、营养支持），利用三维重建评估血管变异；术中遵循“精准解剖、无张力吻合、充分引流”原则，结合术中超声、荧光显像等技术手术的精准性；术后动态监测引流液、影像及生化指标，MDT团队（外科、内镜、介入、营养科）协同干预。

张继红医生文末提示：PD，包括LPD和RPD，是一种技术高度复杂、并发症和术后死亡风险远高于其他一般手术的特大手术，但也无需畏惧，绝大多数胰十二指肠切除术均能顺利完成，大部分并发症经过精细化管理均能治愈。任何一个医生，无论手术做得多么精湛，都难免会出现并发症。作为一名外科医生，当然要有精湛的手术技术（解剖、技巧和应急能力），还要敢于直面和担当不可避免和难以完全回避的并发症，不断进行技术改良和技术创新，才能把PD做得更加完美。在此，请允许我引用肝胆外科专家孙备教授的一段话：“外科医生不仅需要展现手术的高超技艺，更应勇于面对与担当不可避免甚至难以完全回避的并发症，这种引领作用甚至比学术领域的意义更为重要，这种直面恰恰反映出外科医生的担当与胸怀”。正是无数外科前辈的担当与胸怀，才引领了医疗技术的不断进步。

——谈谈胰十二指肠切除全文完——