四、胰十二指肠切除术的手术要点

    胰十二指肠切除术分为诊断、探查、切除、重建四大步骤。下图是张继红医生早年用顺口溜总结的胰十二指肠切除术的重要步骤，便于记忆，供广大同行参考[注：“处理钩突上动间，即于肠系膜上动静脉之间切除肠系膜上动脉右侧钩突系膜）”]。 胰腺癌诊疗指南（2022年版）指出：标准的胰十二指肠切除术范围包括远端胃的1/3~1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3 cm、十二指肠全段、近段15 cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。  

                

来源于《要点与盲点 胰脾外科》     来源于张继红旧日笔记

   （一）探查诊断

    探查顺序是大腹腔（腹腔和盆腔）、小腹腔（网膜囊）、胆胰十二指肠结合部，结合术前检查明确诊断，初步判断肿瘤的可切除性。

    1、探查大腹腔

    注意有无腹水及腹膜转移，由远及近地探查，依次为盆腔、肝脏以及腹主动脉旁有无转移。

    2、探查小腹腔

    离断胃结肠韧带，剪断横结肠系膜和胰头之间疏松组织，显露十二指肠降部和胰头部前面，检查有无区域淋巴结转移此时可选用活检细针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞学检查，要注意进针方向，尽量向胰腺前上方进针，以免损伤主胰管；切取局部活体组织做冰冻切片检查，应持慎重态度，因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎改变，如取材不当易造成误诊或漏诊，如癌肿不能切除，尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。

    3、探查胆胰十二指肠结合部

    再以左手食中指和食指伸入网膜孔内，拇指置于胆总管、十二指肠前壁以及胰头部，探查胰头十二指肠结合部，先触摸胆总管及十二指肠附近无有无肿大淋巴结，观察胆总管扩张程度，触摸其内有无肿瘤及结石，以及肝十二指肠韧带内有无淋巴结转移；注意十二指肠降部内侧十二指肠乳头有无肿瘤，有时需切开十二指肠观察并做活检；触摸胰头有无肿瘤，局部胰头部触摸时的硬化感，需与胰腺炎的钙化相鉴别，胰腺活检需要谨慎进行（因肿瘤合并周围炎症时，取材不当容易导致漏诊误诊，不能切除时容易导致胰瘘）。

    4、初步判断肿瘤的可切除性

    主要是初步判断肠系膜上动静脉及门静脉是否受侵，局部病变是否活动，初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部形成癌性挛缩或称癌脐，多意味肠系膜上静脉被癌浸润，如无血管切除重建的准备和条件时应放弃进一步探查的步骤，改为姑息性手术；如胰头固定于腹膜后难以推动时多不能切除，下一步应重点探查肿瘤与肠系膜上动脉、腹腔干和肝总动脉的关系。

    经过上述探查，证实诊断又未发现远隔部位转移，局部病变活动，即可开始下一步分离探查。

    （二）分离探查

    早期是从下方、后方、上方的顺时针顺序探查，常把离断胆道放在最先，以便探查肝总动脉和门静脉。

    从后方、下方、上方逆时针的顺序分离探查更有利于尽快显露肠系膜上血管；从上方、后方、下方的逆时针顺序分离探查有利于尽快显露肝总动脉和门静脉上方。下面介绍从后方开始的分离探查过程。

    1、从后方探查显露肠系膜上动脉、静脉和门静脉

    Kocher手法剪开十二指肠降部外侧腹膜，切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带，延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜根部，钝性分离胰腺后疏松组织，向左侧翻起十二指肠及胰头部，将十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离，检查癌瘤和腔静脉、静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝总动脉之间有无侵犯，从后方显露肠系膜上动静脉，同时廓清腹膜后腹主动脉旁淋巴结No16a2和No16b1。

   

来源于《要点与盲点 胰脾外科》

    如肿瘤未侵犯肠系膜上动脉、腹腔干和肝总动脉则能切除。肿瘤没有侵犯肠系膜上动脉，即使侵犯了门静脉和肠系膜上静脉可以切除重建时可以进入整块病变切除的程序，否则应行姑息性手术结束手术。如肿瘤侵及肝总动脉但未侵及腹腔干和左右肝肝动脉起始部，可以完全切除并重建者可以继续手术。可见，肠系膜上动脉和肝总动脉与肿瘤的关系最为重要。因此，动脉优先的胰十二指肠切除术得到学界广泛认可。至今已有至少6种探查入路实现动脉优先显露（详见本文技术改良之动脉优先的胰十二指肠切除术）。

    2、从下方探查显露肠系膜上静脉

    后方探查完毕后，继续沿着十二指肠第三段（水平部）向左分离，即可在胰颈下缘找到肠系膜上静脉，结扎从前方和右侧进入肠系膜上静脉的细小分支（包括胃结肠干），游离肠系膜上静脉前方和右侧，从肠系膜上静脉与胰颈之间尝试分离胰后间隙下部，以备建立胰后隧道。

    3、从上方探查显露门静脉

    游离肝十二指肠韧带，分肝固有动脉、胆总管和其后的门静脉，从胰颈上方探查显露门静脉，从门脉与胰颈之间尝试分离胰后间隙上部，以备建立胰后隧道。

    4、建立胰后隧道

    门静脉和肠系膜上静脉探查结束后，在胰颈后方沿门静脉走行钝性分离出门静脉和肠系膜上静脉（此时应无明显阻力），建立胰后隧道。由于靠近胰头有小血管汇入门静脉，因此可稍偏胰尾方向进行。至此全部的探查过程结束。

    建立胰后隧道是最终决定能否行根治性胰十二指肠切除手术的关键，但有时虽然已能完全分离，但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉，如右后侧壁，这种情况常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。

    门静脉和肠系膜上静脉分离完成，说明可以进入切除病变及周围组织的步骤。

    （三）切除病变及周围组织

    传统的胰十二指肠切除术是首先离断胆道，即先探查胆道或切断胆管探查门静脉，然后依次是断胃、胰、空肠、钩突。

    1、离断胆道

    沿肝固有动脉向上分离肝动脉直至肝门部，结扎、切断胃右动脉和胃十二指肠动脉（保留幽门的胰十二指肠切除术保留胃右动脉）和胆囊动脉，然后剥离胆囊至汇入肝总管处切断肝总管，继续清除肝动脉和门静脉周围淋巴脂肪组织（No12a、No12b、No12p），廓清肝动脉周围淋巴结No8a、No8p）和腹腔干淋巴结No9）。

   

来源于《要点与盲点 胰脾外科》

    2、切除远端胃或十二指肠

    切除范围取决于病人龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端1/2，大网膜应按胃癌根治术要求处理，顺便廓清胃左动脉周围淋巴结和幽门上下淋巴结（No5、No6、No7）。

    保留幽门的胰十二指肠切除术不需切断胃，在距幽门约2-3cm处切断十二指肠。

    3、切断胰腺

    其范围一般在腹腔动脉左缘、肠系膜上静脉左侧，而壶腹癌或一些良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时，先在胰腺边缘四点缝扎，预防胰腺横行血管的出血，应边切开胰腺，边剥离胰管并仔细保护，插入与胰腺管相适宜的硅胶管，并用可吸收线在胰腺管缝合1～2针来固定硅胶管，注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。

    4、切断空肠

    在肠系膜左侧根部确认出Treitz韧带，触摸清楚肠系膜上动脉，结扎空肠动脉第一支和第二支，在Treitz韧带下10cm处切断空肠，近端关闭，远端备与胰腺吻合。

    5、处理胰腺钩突

    离断空肠上段后，将十二指肠和胰腺钩突从肠系膜上动静脉后方完全游离。主要注意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉，必须仔细逐一结扎后切断，以免损伤肠系膜上静脉，发生大出血；同时要谨慎结扎、离断发自肠系膜肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），避免术中术后大出血。将胰头钩突全部切除，同时廓清了肠系膜上动静脉周围的淋巴结（No14d、No14p）。

    至此标本已整块切除肿瘤及周围组织，移除标本。、

   

  来源于《要点与盲点 胰脾外科》

    由于腹腔镜手术的普及和提高，现在多把离断胆道放在最后（即按“先胃后胰再空肠，处理钩突断胆道”的顺序进行切除），在离断胆道前胆囊及胆道可以起到悬吊标本的作用。 

   （四）重建消化道

    1、胰头十二指肠切除后消化道重建方法

    无论是传统的还是改良的胰十二指肠切除术，胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有Whipple，Child，Cattell法三种顺序的吻合方式。目前较流行的是Child法。

    （1）Child法：以胰肠、胆肠、胃肠吻合的顺序重建消化道，最为常用的方式。

     （2）Whipple法：以胆肠、胰肠、胃肠吻合的顺序重建消化道。

    （3）Cattell法：以胃肠、胰肠、胆肠吻合的顺序重建消化道。

    2、胰肠吻合

    胰肠吻合有两种基本方式，即胰腺空肠套入式吻合和胰管空肠吻合。不管Child法还是Whipple法，为防止胰瘘的发生，均主张在主胰腺管内放置导管引流胰液。

    （1）胰腺空肠套入式吻合

    包括胰腺与空肠端端套入式吻合和胰腺与空肠端侧套入式吻合，均行全层加浆肌层缝合；适用于胰管细小难以行胰管空肠吻合或无法置入胰管导管的情况。

    采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法，有时胰腺断面较空肠腔宽厚，为防止硬性套入造成肠壁血液循环障碍，影响吻合口愈合，须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除，以将胰腺楔行套入。采用胰腺与空肠端侧套入式吻合，或直接行胰管空肠吻合术，不受胰腺断端宽厚的限制。

    （2）胰管空肠吻合

    胰管空肠端侧吻合是将胰管和空肠粘膜对粘膜缝合，胰腺断端与空肠浆肌层缝合；适用于胰管明显粗大扩张者。

    胰肠吻合最危险的并发症是胰瘘。为防止或降低胰瘘发生，学界将胰腺空肠套入式吻合和胰管空肠吻合两种基本术式不断发扬光大，创建了多种多样的胰肠吻合技术（详见本文技术改良之胰肠吻合）。

    3、胆肠吻合

    距胰肠吻合口适当距离常规胆肠吻合（详见本公众号文章“胆肠吻合的手术原理与应用要点”），最关键的技术要点是血供良好、口径适宜、粘膜对粘膜的全层缝合。

    4、胃空肠吻合

    一般距胆肠吻合口下40-60cm，于结肠前行胃空肠吻合。如需肠内营养，还需肠造瘘，其营养管应送入吻合口下输出段空肠内，胃管要深入到输入段空肠。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。  

                        来源于田雨霖主编《胰腺外科手术学》                  

    纹氏孔和胰肠吻合口下缘放置腹腔引流管。按层关服。至此，胰十二指至此切除术完成。

    五、胰十二指肠切除术的原则和理念

    （一）胰十二指肠切除的重要解剖

     1、在腹主动脉前方胰腺位于腹腔干和和肠系膜上动脉之间。左肾静脉穿过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，即肠系膜上动脉根部位于左肾静脉越过腹主动脉的上方，是手术中后入路识别肠系膜上动脉的标志，从此解剖显露肠系膜上动脉可以显露、结扎、离断胰十二指肠下动脉。从横结肠系膜根部下方沿中结肠动脉可以找到肠系膜上动脉，位于空肠起始部右侧腹膜后方。

    2、胰十二指肠结合部后方结构从右向左依次为右肾门、下腔静脉、腹主动脉、左肾；胰颈后方结构，右侧为门静脉和肠系膜上静脉，左侧为肠系膜上动脉。

    3、胰十二指肠切除术的主要动脉均来自腹腔干和肠系膜上动脉。胰头十二指肠结合部的血液供应丰富，主要有十二指肠上动脉、胰十二指肠上前、后动脉（均起自胃十二指肠动脉）及胰十二指肠下动（常起自肠系膜上动脉或与空肠动脉第一支共干）分出的前后支，在胰头前后面相互吻合，形成动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头前后部及十二指肠。

 

来源于《外科解剖与手术技巧》（陈凛主译）  

    4、胰十二指肠结合部静脉与同名动脉伴行，即胰十二指肠上下静脉，分别汇入门静脉和肠系膜上静脉。胰十二指肠上静脉在十二指肠降部中内侧形成，向上走行于胰头的后表面， 穿过胆总管远端后方，引流入胰颈后面门静脉。

    肠系膜上静脉在胰腺下前方和右侧有细小静脉支汇入肠系膜上静脉，较大的分支是胃结肠干（Henle干），在胰颈下缘建立胰后隧道时逐一结扎而勿损伤这些分支。

     5、胰十二指肠切除的引流淋巴结

    来自胰颈部和头部的淋巴注入范围较广，包括胰十二指肠淋巴结、肠系膜上淋巴结和肝固有动脉淋巴结，也有少数注入主动脉旁淋巴结和腹腔干淋巴结。

    胰腺全系膜切除（TMpE）针对于胰腺癌淋巴转移和神经转移的特性，对易出现转移并导致术后局部复发的重要区域进行彻底的清扫，提高根治切除率，改善生存时间。这一观念逐渐得到认同。   

    （二）胰十二指肠切除的原则

    规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。

    1、无瘤原则

    包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则和肿瘤供应血管的阻断等。

    2、足够的切除范围

    标准的胰十二指肠切除术范围包括远端胃的1/3~1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3 cm、十二指肠全段、近段15 cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。

    3、安全的切缘

    胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于1 mm（镜下未见肿瘤残留），为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冷冻病理检查。

    4、足够范围的淋巴结清扫

    在标准的淋巴结清扫范围下，应获取>15枚淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可<15枚。

    胰十二指肠切除术淋巴结清扫范围尚有争议，但上述标准的胰十二指肠切除术淋巴结清扫范围包括：幽门上及下淋巴结（No.5，No.6），胃左动脉（No.7）、肝总动脉前方淋巴结（No.8a、No.8b），腹腔干（No.9）、十二指肠韧带淋巴结（No.12），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a，13b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a，14b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a，17b）。有的在切除胰腺及被摸时就已经切除了。有的肿瘤不需要全部清扫即可达到根治目的。

    （三）胰腺系膜的理念

    胰腺系膜或被膜是包裹了胰前、后壁的腹膜。 在腹腔干和肠系膜上动脉之间，与周围神经、淋巴等融合后形成了一个收口状包绕，融合筋膜移行至腹腔干及肠系膜上动脉周围时，纤维结缔组织层次致密，内有大量的神经、淋巴管、脂肪组织等包绕腹腔干和肠系膜上动脉，可称为胰腺系膜根部。

    Adham和Singhirunnusorn于2012年首次提出了胰腺系膜三角的概念，并用胰腺系膜三角来确定了胰腺全系膜切除的范围，三角形的底边是肠系膜上静脉和门静脉的后方，顶点为腹腔干和肠系膜上动脉起点间的腹主动脉的前方，包含了两者之间的肠系膜上动脉、腹腔干右侧半的神经丛、结缔组织、淋巴结等，整体呈一倒三角形。

    Kawabata等将胰腺系膜定义为胰头及钩突部与SMA之间的软组织，包括胰十二指肠下动脉和Treitz筋膜腹侧的淋巴、神经及血管结构。由于胰十二指肠下动脉多起源于SMA的左缘，因此，胰腺全系膜切除范围还应包括SMA左侧组织、十二指肠第三部、第四部系膜及近端空肠系膜等，故提出"胰十二指肠系膜"及相应的"全胰十二指肠系膜切除（total meso-pancreatoduodenum excision，tMPDe）"的概念，强调对SMA的全周清扫，较前述胰腺系膜的范围有所扩大。

    近期日本学者提出"胰腺系膜"的解剖学实质是"胰头血管神经丛"，建议以后者代替系膜的概念。

    临床上可能很难找到真正胰腺系膜，但只要有胰腺系膜的理念，则有助于提高R0切除率。

    未完待续—谈谈胰十二指肠切除术（三）