精准肝切除治疗巨大肝癌是本团队常规技术。该病例是张继红医生在佛山复星禅诚医院主刀手术的病例。该病例手术成功的关键在于精确的术前评估、精工的手术操作、精良的术后管理等精准肝切除理念和技术的应用。男性46岁病人，因消瘦3月，右上腹疼痛5天入院。病人既往有乙肝病史多年。入院后经异常凝血酶原、CT和MRI等检查诊断为肝细胞癌，肿瘤主要位于右肝S5、6段，瘤体巨大，长径超过16厘米，下腔静脉及肝右叶血管受压变扁，但无门静脉及肝静脉癌栓形成，无卫星灶，PET-CT未发现肝外转移。由于病人一般情况较好，肝功能良好，经该院多学科会诊及该院组建的中美联合会诊临床确认肿瘤为Ib期肝细胞癌，属于可切除性肝癌；如先行新辅助治疗，万一无效导致肿瘤进展则使病人失去手术切除的机会，于是建议选择右肝癌切除术。根据最新肝癌诊疗指南，能达到R0切除的巨大肝癌仍应首选手术切除。然而，如行右半肝切除，则剩余肝体积只有标准肝体积的37%，因病人有肝硬化，唯恐剩余肝体积不足导致术后肝功能衰竭；三维可视化分析显示肿瘤主要位于肝S5、6段，尚有完整包膜，大部分向下外生性生长，S7、8段尚未累及，如只切除肿瘤所在的S5、6段，也能达到R0切除，且残肝体积接近标准肝体积80%，不存在剩余肝体积不足的问题，满足肝癌切除的彻底性和安全性。最后经肝胆胰外科专家组讨论决定行右肝癌切除术（肝S5、6段切除）。右上腹斜切口进腹，探查见肝脏呈轻度肝硬化，一直径超过16厘米的巨大肿瘤占据右肝S5、6段，大部呈外生性生长，未见肝内转移灶和腹腔转移灶，为避免术中不适当挤压引起肿瘤经血管转移和肿瘤破裂，先在不挤压、不接触肿瘤的前提下离断右三角韧带并于Laennec膜外钝性分离右冠状韧带及肝裸区，并决定结合应用原位肝切除术切除右肝癌。常规切除胆囊，鞘外分离右肝先蒂并预置阻断带，预结扎右肝蒂后见缺血线明显，依缺血线画S4、5段之间切肝线，以15+5min模式间歇性阻断肝门，不挪动肝脏情况下离断S4、5段之间肝实质，到达右肝蒂根部后断肝平面转向右侧，在三维可视化图像指导下于肿瘤边缘以远离断S5、8和S6、7段之间的肝实质，结扎切断肝断面血管和胆管，最后离断S5、6段肝蒂，至此完整切除位于S5、6段的肝癌及少许肝组织，移除切除物。肝癌切除术后余肝血运及回流良好，肝断面彻底止血后置橡胶引流管，关闭切口，术毕。由于肝断面较大，术中出血较多，输血2U。术后病理证实为肝细胞癌，切缘无肿瘤细胞，达到R0切除标准。病人术后恢复良好，一周后出院。由于肿瘤巨大，为复发高危因素，除继续抗乙肝病毒治疗外，后续计划进行HIAC和靶向免疫治疗预防复发。张继红医生提示：肝癌能否切除需要结合肝癌诊疗指南具体问题具体分析，不只在于肿瘤大小，主要取决于肿瘤所处分期和技术上是否可切除，不要因为惧怕肿瘤巨大而使病人失去手术切除肝癌的机会。

该例巨大肝癌手术切除至少有如下几点启示：

1、不能因为肿瘤巨大而放弃手术切除的机会

该例肝癌虽然肿瘤巨大，但位于S5、6段，未侵犯中肝静脉，未发现肝内外转移，与重要管道关系清楚，首选手术切除符合《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》手术适应证。

2、三维可视化分析对精准手术切除就有极高的临床指导价值

三维成像清楚显示肿瘤位于S5、6段，瘤体巨大，但包膜完整，能从右前右后肝蒂分离并离断S5、6段肝蒂，并能准确计算出功能性剩余肝体积，术中证实可以安全离断S5、6段肝蒂并获足够切缘，术后病理证实切缘干净，肝功能恢复良好。

3、并非所有巨大肝癌都要行新辅助治疗

依据指南，关于治疗方案的选择，在考虑客观缓解率（objective response rate，ORR）同时应该考虑选择更高疾病控制率（Disease control rate，DCR）的方案，以免患者因疾病进展而失去手术机会。同时，也应选择相对安全、不良反应小的治疗手段，避免增加并发症的发生风险。张继红医生认为，对于存在复发高危因素的可切除肝癌患者，新辅助治疗有效性尚不能完全确定，且存在严重药物毒副发应的风险；手术切除至少去除了肿瘤，术后尚可进行辅助治疗，如果手术风险不大，则完全符合安全性原则和指南规范。因此，对于可切除肝癌短期内可能发生进展导致不可切除者，即使存在复发高危因素，也当积极手术切除。该例肝癌巨大，确有复发高危因素，但如新辅助治疗无效，肿瘤继续进展则有可能失去手术切除机会，故经中美联合会诊和多学科会诊后决定首选手术切除，术后进行辅助治疗。实践证明，首选手术切除是正确的。

4、膜的理论和无挤压操作在无瘤、无接触技术中发挥重要作用

术中应用Laennec膜的解剖理论简化了肝脏游离过程，实现了无瘤、无接触技术；比照原位肝切除技术，在不挪动不挤压肝脏的情况下切除S5、6段巨大肝癌，也是无瘤技术的具体体现。