外科手术微创化已成为当今世界潮流，腹腔镜脾切除术已逐渐成为脾切除的“金标准”，得到广大医生和患者青睐。通常情况下，腹腔镜脾切除安全可行。本人根据自己临床实践经验结合国内外手术动态，总结如下保障腹腔镜脾切除手术安全的技术要领，即使对于难切除性脾脏也可安全施行腹腔镜脾切除。简言之，只要有控制出血的理念和措施，选择正确手术入路，手术操作精准，腹腔镜脾切除是完全安全的。

（1）利用体位

充分利用体位优势，术中可以根据需要变换体位，有利于脾脏的游离

仰卧位易于显露整个腹腔，是脾动脉结扎的最佳体位；右侧卧位利用重力使脾脏滑向前方，容易进入脾脏后方进行操作，胰尾更易显露。右斜卧位可以充分利用仰卧位和侧卧位的优势。现在很少直接将病人体位固定为右侧卧位，而是采取常规手术的仰卧位，根据术中显露需要可以变换成头高足低左侧抬高的体位，此时相当于右斜位，有利于显露脾肾韧带。

（2）术中探查

除了注意副脾的存在（副脾多位于脾蒂、胰尾、大网膜等处），更多的须评估腹腔镜手术的可行性，如操作空间、脾周粘连、侧支循环形成部位等是否有利于腹腔镜下脾切除，确定手术入路，原则是能控制出血、先易后难。

（3）预止血措施

手术医生一定要有防范于未然的理念，时刻想着：万一术中大出血怎么办？手术中应先结扎脾动脉（可加用0.01%肾上腺素于结扎远端脾动脉内注射），可增强缩小和软化脾脏的作用，降低出血风险。由于解剖变异等原因不能结扎脾动脉主干时，最好通过建立胰后、胰尾后、或脾蒂后“隧道”预置阻断带（难切除脾时尤为重要）。胃短血管也是引起术中大出血的常见原因，可以采取脾上极入路优先处理胃短血管。

   

（4）血液回输

对于预判术中可能大量出血的病例，又是良性疾病患者脾切除，应术前和麻醉科沟通，好血液回输准备，以便将术中出血回输。

（5）操作规范

树立无血操作理念，循外科间隙（筋膜间隙）解剖游离脾周韧带，包括脾蒂内的重要血管；离断脾周韧带应靠近脾脏，避免损伤胃、结肠、膈肌；离断脾蒂也应尽可能靠近脾门，防止胰尾损伤。

（5）游离脾脏

仰卧位或右斜位者，要避免翻动脾脏，清晰显露脾蒂、胰尾，利用脾膈韧带的悬吊作用。有人建议“三层游离”：第一处理脾下极脾结肠韧带、胃结肠韧带和脾胃韧带下份；第二结扎脾动脉主干，处理脾肾韧带，要领是围绕脾蒂倒“人”字形游离、裸化脾蒂（血管）和胰尾，离断脾蒂（血管）；第三处理剩余脾胃韧带和脾膈韧带，要领是助手将脾下极下端向上撬起显露脾后背侧（支点、杠杆原理在腹腔镜手术中的应用），也可直接从脾上极入路处理脾胃韧带和脾膈韧带（仍然是利用支点、杠杆原理）。

 

（6）脾蒂处理

根据术中脾蒂显露和解剖情况，灵活采用一级脾门离断法或二级脾门离断法。脾蒂较长，显露清晰，与胰尾分界清除，采用一级脾蒂处理法，建议应用切割闭合器；否则使用二级脾蒂离断法。

（7）术中出血控制

出血控制是任何腹腔镜手术的关键，腹腔镜手术医生应具备发生意外出血时能控制出血和有效止血的应急能力。术前凝血机制障碍必须得到纠正，术前血小板应高于40×109/L，未达标准要于手术开始前输注血小板。腹腔镜脾切除术中易于出血的部位和原因有脾包膜破裂、脾实质裂开、脾门撕裂、脾蒂血管破裂、胃短血管撕裂、脾周韧带内交通支破裂等。

预防出血要注意两点：第一，预止血概念；第二，手术操作稳、准、轻，准包括外科平面要准，膜的解剖理念尤为重要，防止人为撕裂有关血管和结构。一旦发生术中出血，先收紧阻断带（有预置时）或控制脾蒂（没预置时），器械压迫出血血管两端或纱布压迫出血部位，吸尽血液，看清出血部位，针对不同情况冷静处理，单手缝合技术有时可能发挥奇特功效，无法止血时暂时控制出血、中转开腹。

脾床腹膜化是防止术中术后渗血的关键措施，建议脾切除后一律实行创面腹膜化。

（8）把握中转开腹指征

本着“生命安全第一，微创手术第二”的原则，术中发现脾脏周围严重粘连、严重侧支循环形成、脾门无法解剖显露、操作空间过小、难以控制的大出血等影响手术安全和手术继续进行的情况，要当机立断中转开腹。

（9）术后处理

术后严密观察生命体征、血色素和凝血功能变化，防止术后脾床出血，有的病人凝血机制较差致针孔严重渗血，这时医生要准确判断出血原因，排除血管活动性出血后要迅速纠正凝血机制障碍（包括输注新鲜血浆、冷沉淀等），腹腔内可用去甲肾上腺素盐水溶液（1mg去甲肾上腺素+生理盐水250ml）冲洗后放出。

张继红医生提示：腹腔镜脾切除术，包括腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术已是一种成熟、安全的手术，具有创伤小、恢复快、术后并发症少、住院时间短等优势，中转开腹手术率低。掌握上述原则和技术要领，即使较难切除的脾脏，也可顺利完成腹腔镜脾切除术。因此，需要接受脾切除的患者，建议首选腹腔镜脾切除术。

参考文献（略）。