腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、对腹腔脏器和全身干扰小、并发症少、术后粘连少、手术瘢痕小等显著优势，已成为当今世界手术潮流。机器人手术的开展，进一步将微创手术推向了新的高潮，并使远程手术成为现实。然而，任何技术都有其固有的局限性，腹腔镜手术也不例外。腹腔镜肝切除术，包括腹腔镜半肝切除、肝叶切除、肝段切除术等规则性肝切除术和不规则性肝切除术，是治疗肝胆系统良、恶性疾病的主要微创手术方法。由于腹腔镜手术缺乏开腹手术的手感和迅速纱布压迫止血的措施，一旦出血无法通过纱布压迫迅速控制，并污染镜头，加之腹腔镜的放大作用，给手术医生带来极大的心理压力，为进一步止血和手术操作带来极大困难。因此，术中出血是影响腹腔镜肝切除术最为主要的危险因素，直接关系手术成败和患者生命安全，术中出血控制是安全完成腹腔镜肝切除术的前提条件。

    张继红医生在好大夫在线撰写的“术中出血控制技术在腹腔镜手术中的应用”一文中曾经提到：腹腔镜手术中控制出血的基本原理是控制出血来源。出血来源不外乎是手术器官供血动脉或供血血管、回流静脉以及创面细小血管出血或渗血。针对出血来源采取控制出血的具体措施，包括阻断组织供血血管、阻断组织回流静脉和控制手术创面渗血。然而，针对每一例具体手术，控制出血的措施和细节又千差万别。由于腹腔镜手术具有术野直视化、图像放大化、操作精细化等优势，随着腹腔镜手术技能和手术器械的进步，腹腔镜肝切除术中出血控制技术已取得飞跃式进步，目前已然成熟。大量临床实践业已证明腹腔镜肝切除术安全可行，符合“最小的创伤、最佳的疗效”的现代微创外科理念和快速康复外科理念。本文再次简述腹腔镜肝切除术中出血控制的体会，供广大同行参考，同时让广大患者更加充分地理解肝切除术的可行性和安全性。

    1、预止血理念与措施

    任何手术都要想到出血的可能，做好“应急预案”，即采取预止血措施，以保障术中意外出血时能得心应手地控制术中大出血，保障手术安全。针对肝切除术中出血来源，最好的预止血措施是预置肝门（或左、右肝蒂）阻断带，有条件者显露第二肝门分离肝静脉根部并预置肝静脉阻断带，复杂手术还可预置下腔静脉阻断带，但不能勉强预置肝静脉阻断带和预置下腔静脉阻断带。

    2、合理控制入肝血流与出肝血流

    离断肝实质不可避免会出现肝断面出血，理论上只要阻断供血动脉或供血血管，术中出血的程度将显著减轻。Pringle法能有效阻断入肝血流包括肝动脉和门静脉血流，使切肝时出血量显著减少；解剖分离肝蒂或相应肝叶肝动脉与门静脉，实施区域性入肝血流阻断也能有效控制肝叶切除时出血，在肝段切除时应用半肝血流阻断可达到肝段全入肝血流阻断的目的。

    阻断下腔静脉向肝静脉系统的血液返流可以阻断肝静脉系统出血，但预置肝静脉阻断带也可能引起致命大出血，临床中不做常规操作，通常请麻醉医生配合采取降低中心静脉压的方法（减少输液、利尿、头高足低体位）来减少肝静脉系统出血，也可适当增加气腹压力来减少肝静脉系统出血，有时助手抬高肝脏也可压迫肝静脉系统而减少出血采取。

    值得重视的是麻醉医师对手术医生的配合尤为重要。在医生准备切肝时能有效地将中心静脉压控制在5cmH20以下，可以有效降低肝静脉系统出血。有的专家认为肝切除术中出血75%来自肝静脉系统出血，控制性低中心静脉压的重要性略见一斑。

    3、离断肝实质时预防出血

    肝切除术中导致出血的主要步骤是离断肝实质，因此，离断肝实质的技巧特别重要。从预防出血的角度考量，手术者应时刻以解剖出每一条血管为目的，而不是盲目离断大束肝实质联合离断其中血管。这不但与入肝血流和出肝血流的控制有关，还与医生使用能量器械的理念和技巧密切相关。离断肝实质的基本理念是张力下切割，即维持肝实质离断平面的张力非常重要，有的专家称之为“翻书式”切肝；基本技巧是“小口、快走”（使用超声刀），逐渐显露肝内管道系统，有作者将离断肝实质的技巧称之为“考古式手法”。牵拉保持断面张力、吸净渗血和吸雾以保持术野干净有利于肝内管道显露；管道显露后根据不同情况应用超声刀离断、结扎夹、结扎线、切割闭合器方法处理肝实质内较粗大管道。肝硬化严重、肝门阻断不全或中心静脉压控制不理想时术中渗血严重，所谓“刀刀见血”，此时应阻断第一肝门并有效控制中心静脉压后离断肝实质。

    4、准确判断术中出血来源，采取切实有效措施止血

    发生出血时应准确及时地判断出血来源，采取适当措施迅速止血。来自肝动脉或门静脉的出血，色较红，压力高，呈“喷射状”，速度快；肝静脉分支出血，色较暗，呈“脉冲状”，速度快；创面渗血较红，速度慢，没有明确出血点，来源于创面毛细血管及肝窦。

    离断肝实质过程中，对于小的出血或创面渗血，可用双极电凝或百克钳止血。对较大的喷射状出血，首先用纱布或器械压迫止血，迅速阻断第一肝门，吸净出血显露术野，暴露出血点，找到出血部位，准确缝合止血。对肝静脉筛孔出血可以速即纱压迫止血或双极电凝止血，不能止血时先用纱布压迫，头高足低位以降低中心静脉压，清理术野，暴露出血点，找到出血部位，准确缝合止血。

    缝合止血是腔镜下止血的最后一招，因此，腔镜医生必须要有娴熟的缝合打结技术。不适合电外科器械止血或电外科器械止血效果差时最终选择缝合止血。大血管破裂口、大静脉筛孔出血都应缝合止血，打结时力度合适，不要强行牵拉以免导致血管撕裂引起致命性大出血。我们的经验是线结扣紧即可，因为腔镜下是间接用力，血管的张力很小，不用太大力度；也可以缝合时缝线交叉收紧而免打结，对肝静脉缝合这种方法更有利于止血而避免撕裂血管。

    5、“生命安全第一，微创手术第二”，把握中转开腹手术指征

    任何手术，直接威胁病人生命安全的是术中意外大出血。虽然腹腔镜手术中难以控制的大出血并非常态，但手术医生一定要想到：万一发生术中难以控制的大出血，应该怎么办？风险较大的肝切除术，应做好时刻中转开腹的器械和设备设施准备，以备需要中转开腹时最大限度地缩短中转开腹时间，保障病人生命安全。手术医生要合理应用电凝、压迫、夹闭、缝合等止血方法，沉着冷静地处理术中意外出血，一旦发生难以控制的迅猛大出血，应最大限度地控制出血并立即开腹；开腹后首先控制出血，清楚显露后彻底止血，完成手术。

    什么是难以控制的大出血？缝合止血是腹腔镜下止血的最终手段，手术医生已经应用包括缝合止血在内的止血方法不能控制的出血，或者无法应用包括缝合止血在内的止血方法控制的出血，就是难以控制的出血。这时，必须以“生命安全第一，微创手术第二”为原则，应最大限度地控制出血，以最快的速度中转开腹手术，以保障病人生命安全。

    中转开腹过程中，怎样才能最大限度地控制出血？这是外科医生保障病人生命安全的杀手锏。张继红医生认为，明确出血血管，控制出血来源是关键。紧急情况下，很难在术野中找到出血血管主干，这时首先收紧预置阻断带；如无效，可用无创钳夹住或压迫含有出血来源血管的组织以控制出血；最后的方法是用无创钳将止血纱在里、腔镜纱条在外直接压迫出血处，迅速开腹手术止血，也可用长针长线盲缝含出血血管的组织迅速止血，开服后拆除盲缝线仔细止血。

    6、合理选择腹腔镜辅助肝切除术

    对于腹腔镜的肝切除术，如巨大肝癌肝叶切除、特殊部位肝肿瘤切除等复杂情况下有可能导致术中大出血的肝切除术，不必追求全腹腔镜手术，可以行腹腔镜辅助肝切除术，即在腹腔镜下完成肝脏游离、预置阻断带、切除胆囊、解剖肝门、游离肝蒂、离断部分肝实质等简单手术操作，然后延长一戳孔切口完成容易引起大出血的肝实质离断步骤并从此切口移除肝切除物。这种手术方式既有伤口较小又有开腹手术的灵活性和直接性，体现了微创手术和开腹手术的双重优势，也可以理解为预止血措施的发扬光大，值得在复杂肝切除术中推广应用。我们应用腹腔镜辅助肝切除术治疗很多复杂肝肿瘤，取得良好效果，得到广大患者认可。

    实践证明，腹腔镜肝切除术是安全可行的，前提是有效控制术中出血。术中出血控制技术是腹腔镜肝切除术的关键所在，每一腹腔镜手术医生必须从理论到实践全方位掌握腹腔镜肝切除术中的出血控制技术。腹腔镜肝切除术中出血控制技术实际上是一种综合技术，是显露、分离、切开、结扎、缝合、打结等技能的综合运用，是腹腔镜手术器械的灵活应用，是手术团队和麻醉团队的密切配合。早期由于使用器械和操作技巧不熟练等原因，可能导致腹腔镜手术出血量多余开腹手术；但随着使用器械的熟练和操作技能的进步，腹腔镜肝切除术出血量一定会少于开腹肝切除术。

    张继红医生提示：虽然腹腔镜手术具有缺乏手感的间接性和不可纱布迅速压迫止血等固有缺陷，但因其具有术野直视化、图像放大化、操作精细化等优势，使得术中能够清晰显露肝脏血管，各种技巧应用得当反而有利于准确结扎血管，实际上有利于术中出血控制。现在，腹腔镜肝切除术中出血控制技术已经成熟，为腹腔镜肝切除术的可行性和安全性提供了有力的技术支持，腹腔镜肝切除术用于治疗各种肝癌、肝血管瘤、肝内胆管结石、肝门部胆管癌等需要肝切除的肝胆良、恶性疾病已经成为常态。