肝癌治疗发展较快，目前已进入以手术治疗为主的综合治疗时代，多数患者经过合理治疗可以有效延长生存期和提高生存质量。肝癌复发且反复治疗效果不佳的患者，应针对引起复发的可能原因采取个体化治疗，主张在专业MDT指导下选择合理方案，并保持积极心态配合治疗，改善肝癌治疗效果仍有很大希望。无论是一次复发还是多次复发的肝癌患者，均不必绝望，应现代肝癌综合治疗策略，多数复发性肝癌仍能取得较好效果。

复发性肝癌的治疗应根据肿瘤的生物学特征(部位、大小、数目、血管侵犯)、复发相关因素、肝脏储备功能、残余肝体积以及病人的全身情况综合考虑，采取多学科合作（MDT）模式下的综合治疗策略。一般需由肝胆外科、肿瘤科、介入科等多学科团队共同制定方案。MDT应明确肝癌复发原因、复发病灶多少及累及范围，然后采取个体化治疗方案。复发性肝癌的治疗仍应坚持三要三不要原则，即要以患者为中心，要以疗效为目的，要以循证医学为依据；不要反复使用同一治疗方案，不要以自己的一技之长决定治疗方案，不要以经济利益决定治疗方案。

对于复发肝癌，应首先选择手术治疗结合辅助治疗，研究表明，符合再手术条件的患者，再次切除可使5年生存率提高10%；对于无法手术者，可选择局部消融（射频/微波）、介入治疗（TACE）、放疗等局部治疗联合靶向或免疫治疗；对于肿瘤广泛转移局部治疗难以发挥作用的晚期肝癌应以系统治疗结合最佳支持治疗。反复介入或化疗可能损伤肝功能，加速肿瘤进展。治疗应以“控制肿瘤”为目标，避免盲目追求切除，需在疗效与安全性间找到平衡。

1、再次手术  

肿瘤单发或多发(≤3个)且无远处转移, 无大血管侵犯, 肝功能Child A级, 无明显门静脉高压, 残余肝体积应占标准肝体积的30%-40%以上, 全身情况能够耐受手术的复发性HCC患者，再次手术切除仍是有效手段，部分患者甚至可接受多次微创或开腹手术。手术前仍应对肿瘤可切除性和肝脏代偿功能进行综合评估，并进行三维可视化分析规划手术方案。数据显示，手术再切除是治疗复发性肝癌的有效手段，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%。因此，对能手术切除的复发性肝癌，首先选择手术切除。

高危患者术后可采用靶向药物（如索拉非尼）辅助治疗，降低复发风险。定期复查（每2-3个月）AFP、影像学及病毒载量，早期发现复发可及时干预。

2、肝移植

对于肝功能Child B/C级, 存在明显门静脉高压, 残余肝体积占标准肝体积的30%以下, 无血管侵犯和远处转移但不能耐受再次手术切除的术后复发性HCC, 肝移植是最佳的有效治疗方法。

3、局部治疗

对于术后复发性HCC, 患者存在严重心、肺、肾和肝功能障碍, 不能耐受手术, 或受肿瘤大小、数目、部位、剩余肝脏体积等因素影响无法再次手术切除, 或者有再次手术切除指征但患者/家属不愿意再次手术者，可以选择消融治疗（射频消融、冷冻消融、微波消融等）、放疗、介入治疗（TACE/HAIC）等局部治疗。消融术适合直径≤5cm、数目≤3个的病灶，5年生存率约39.9%；放疗对肝内外单发或少发病灶，可以发挥较强的局部治疗作用，可联合系统治疗增强疗效；对于肝内复发病灶可以进行介入治疗（TACE/HAIC）联合靶向药物（如索拉非尼、瑞戈非尼）增强疗效，肿瘤异位动脉供血常影响介入治疗效果，应设法栓塞异位动脉。

4、系统治疗

一线治疗无效的患者，应根据疾病进展的方式，及时更换为二线治疗方案，也可选择未曾使用过的一线治疗药物，或联合其他治疗模式（局部治疗联合系统治疗联合姑息治疗），或参加合适的临床研究（证据等级2，推荐A）。

二线治疗选择需结合一线治疗方案及肿瘤进展情况，酌情考虑一线治疗不良反应。目前获批二线治疗适应证的靶向或免疫治疗单药均为索拉非尼或奥沙利铂化疗后进展，而二线靶向免疫联合或双免疫联合可能疗效更好。除索拉非尼之外，其他一线治疗方案进展后的二线治疗选择尚无Ⅲ期临床研究支持，从治疗策略上可以考虑序贯靶向治疗或者从靶向治疗转换到免疫治疗或者从免疫治疗转换到靶向治疗，一线免疫联合治疗进展后免疫跨线治疗可能在部分患者中仍有获益。

肝癌的二线系统治疗方案为瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗（AFP≥400 ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐A）、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗（证据等级Ⅱb，推荐A），或阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（证据等级Ⅱb，推荐B）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（证据等级Ⅱb，推荐B）。

晚期患者推荐靶向联合免疫治疗（如仑伐替尼+PD-1抑制剂），客观缓解率可达31%；新型疗法如CAR-T（针对GPC3靶点）在临床试验中显示44.4%的客观缓解率。

5、探索新型疗法  

参与临床试验（如TCR-T细胞治疗）可能为难治性病例提供新选择。