一、中晚期肝癌的综合治疗

1、转化治疗

转化治疗是将不可切除的肝癌转化为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者获得根治性切除和长期生存的途径之一。

（1）针对肿瘤的转化治疗 

①系统抗肿瘤治疗：系统抗肿瘤治疗主要是靶向治疗和免疫治疗，单独或联合应用是中晚期肝癌转化治疗的主要方式之一。

②局部治疗：包括TACE、 肝动脉置管持续化疗灌注（Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）等局部治疗手段为初始不可切除肝癌患者创造潜在手术切除机会，并且能够转化为生存获益。

放射治疗联合 HAIC、HAIC 联合TACE可以进一步提高转化率。

系统抗肿瘤治疗联合局部治疗有望获得更高的肿瘤缓解和更高的转化切除率 。 

（2）针对剩余肝体积不足的转化治疗

① 经门静脉栓塞（Portal vein embolization，PVE） 

经门静脉栓塞肿瘤所在的半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤，PVE 成功率为 60%～80%，并发症发生率约 10%～20%。PVE 后余肝增生时间相对较长（通常 4～6 周），约有 20%以上患者因肿瘤进展或余肝增生体积不足而失去手术机会。

② 联 合 肝 脏 分 隔 和 门 静 脉 结 扎 的 二 步 肝 切 除 术 （Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）

适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于30%～40%的患者。ALPPS术可以在短期内提高肝癌的切除率，快速诱导余肝增生的能力优于PVE；因两期手术间隔短，故能最大程度减少肿瘤进展风险，肿瘤切除率达95%～100%。研究结果显示，ALPPS 治疗巨大或多发肝癌的效果优于 TACE。但需注意短期内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性，术前要综合评估肝硬化程度、患者年龄、伴随重要脏器疾病、短期承受两次手术的能力等情况。

我们根据患者的具体情况，选择应用开腹手术或腹腔镜微创入路进行ALPPS。

2、新辅助治疗

根据美国国立癌症研究院的定义，新辅助治疗是在主要治疗（通常是外科手术）之前缩小肿瘤的治疗，常见的新辅治疗包括系统抗肿瘤治疗、介入治疗、放射治疗等，其目标是减少术后复发，延长术后生存。

对于可以切除的中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），通过新辅助治疗将肿瘤学特征较差的肝癌转化为肿瘤学特征较好的肝癌，从而减少术后复发、延长生存。

如可手术切除肝癌合并门静脉癌栓者，术前行三维适形放射治疗可以提高疗效。

免疫治疗联合靶向药物、免疫治疗的单药或联合治疗等策略用于可以手术切除肝癌的术前或围术期治疗，有望进一步提高手术疗效。

3、辅助治疗

肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40%～70%，这与术前可能已经存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后需要接受密切随访。

HBV 感染的肝癌患者，核苷类似物抗病毒治疗不仅能控制肝炎活动、延缓肝硬化进程，还有助于降低术后肿瘤复发率。

伴有门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合TACE，以延长患者生存。

对于具有复发高危的患者，术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果；靶向免疫也有一定的预防复发、延长生存期的作用。

4、复发肝癌的治疗

发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、消融治疗、介入治疗、放射治疗或系统抗肿瘤治疗等，延长患者生存。

5、肝癌放射治疗 

我院肿瘤中心可以应用的外放射治疗，即利用放疗设备产生的射线从体外对肿瘤照射。主要适应证有：

（1）CNLC Ⅲa期肝癌患者，合并可切除门脉癌栓的肝癌可以行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延长生存；对于不能手术切除者，可以行姑息性放射治疗，或放射治疗与TACE等联合治疗，延长患者生存。 

（2）CNLC Ⅲb期肝癌患者，部分寡转移灶者可以行SBRT放射治疗，延长生存；外放射治疗也可以减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

6、肝癌的系统治疗

系统治疗或称之为全身性治疗，主要指抗肿瘤治疗，包括分子靶向药物治疗、免疫治疗、化学治疗和中医中药治疗等；另外还包括了针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、 保肝利胆和支持对症治疗等。肝癌治疗实践证明，系统抗肿瘤治疗确实对中晚期肝癌患者延长生存期、提高生活质量有一定应用价值。

（1）系统抗肿瘤治疗的适应证

CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不适合手术切除或TACE治疗的CNLC Ⅱb期肝癌患者，TACE治疗抵抗或 TACE治疗失败的肝癌患者。

（2）一线抗肿瘤治疗方案

可以选择阿替利珠单抗联合 贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、 仑伐替尼、索拉非尼或者含奥沙利铂的系统化疗。 

（3）二线抗肿瘤治疗方案

在我国可以选择瑞戈非尼、 阿帕替尼、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。 

（4）中医中药

有改善症状、增进食欲的功效，根据病情需要，可以应用中医中药。 

二、中晚期胆胰恶性肿瘤的综合治疗

1、内引流术和胆道内支架植入

腹腔镜胆肠吻合术、胆道内支架植入均可用于有梗阻性黄疸的中晚期壶腹周围癌的姑息性治疗。

2、外引流术

PTCD用于有梗阻性黄疸的壶腹周围癌的姑息性治疗，可以有效减轻黄疸，争取综合治疗时间，延长生存期；也可用于胆红素超过200umol/L的胆管癌和胰头癌术前准备。

3、三联四药

化疗、靶向、免疫治疗联合应用于中晚期胆胰恶性癌的治疗，可以延长患者生存。通常化疗药有两种连用，故称之为三药四联。

4、肿瘤中心精准放疗我院肿瘤中心具有先进的射频刀的精准放疗设备，能为晚期肝胆胰恶性肿瘤的减瘤治疗提供精准放疗。我科综合应用上述措施对晚期肝胆胰恶性肿瘤进行综合治疗，可以有效延长患者生存期、提高生活质量。